Zgłoś działania niepożądane

Formularz działań niepożądanych

Zwracamy się z uprzejmą prośbą o zgłaszanie do nas wszystkich przypadków działań niepożądanych, które wystąpiły u Państwa lub u Państwa pacjentów po zastosowaniu naszych leków.

Zgodnie z Ustawą z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne, działaniem niepożądanym produktu leczniczego jest każde niekorzystne i niezamierzone działanie produktu leczniczego; zgłoszeniem pojedynczego przypadku działania niepożądanego produktu leczniczego jest informacja o podejrzeniu wystąpienia działania niepożądanego produktu leczniczego u człowieka, której źródło uzyskania jest inne niż prowadzone badanie kliniczne.

Aby zgłosić działanie niepożądane, należy wypełnić odpowiedni formularz, a następnie wysłać go e-mailem na adres: tutaj będzie mail

Do pobrania

UWAGA!
Aby zgłoszenie było ważne, musi zawierać przynajmniej następujące informacje:

  • Dane identyfikacyjne osoby zgłaszającej
    (imię, nazwisko, adres, telefon).
  • Dane identyfikacyjne pacjenta
    (inicjały, wiek/data urodzenia, płeć).
  • Nazwę produktu leczniczego/substancji czynnej,
    której stosowanie spowodowało podejrzenie działania niepożądanego.
  • Opis działania niepożądanego
    (jednego lub więcej).
  • Datę i podpis osoby zgłaszającej.

W razie jakichkolwiek pytań lub wątpliwości prosimy o kontakt telefoniczny z osobą odpowiedzialną za nadzór nad bezpieczeństwem farmakoterapii pod numerem telefonu: 32 20 80 600

Administratorem danych osobowych jest Silesian Pharma Sp. z o.o. z siedzibą w Katowicach przy ul. Szopienickiej 77, 41-431 Katowice.
Z administratorem można się skontaktować za pomocą e-maila: tu będzie mail lub telefonicznie pod numerem tu będzei numer telefonu.

U administratora danych osobowych wyznaczony jest inspektor ochrony danych, z którym można się skontaktować poprzez e-mail: tu będzie mail lub pisemnie na adres tu będzie adres, z dopiskiem „Inspektor Ochrony Danych”.
Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.